（持有人姓名或名称），有效身份证件号码为　 　 　 　 　 　 ，持有的　 　 　 　 　 （股东账号（深圳））证券账户一直由 （持有人姓名或名称）使用，截止　 年　 月　 日，该账户内下列证券系（持有人姓名或名称），在我公司 　 　 　 　 　 营业部买入。

证券名称	证券代码	证券数量（股/份）

　 　特此证明

年　　月　　日（加盖法人印章）